| hodnost | Inft. |
| jméno | Josef |
| příjmení | Provaz |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 2.11.1914 |
| místo boje | Rožki a Sandomierz |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11-02, str. 2 |