| hodnost | Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Pollak |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 14. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 9.9.1914 |
| místo boje | Poczysle |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-09-09, str. 4 |