| hodnost | ? |
| jméno | Johan |
| příjmení | Polak |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Iglau, okr. Iglau, Mähren (správně Iglau, okr. Iglau, česky Jihlava, okr. Jihlava) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.7.1915-5.7.1915 |
| místo boje | Plateau von Doberdo |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit IV-1915-01, str. 9 |