| hodnost | Zugsführer |
| jméno | Karl |
| příjmení | Koubek |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Zachotín, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 29.10.1916 |
| místo boje | Stellungsgefechte bei Zagwózdž westlich Stanislau |
| poznámka písařova | L.B. 92 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-10-11, str. 3 |