| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Josef |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Viklantic, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 1.10.1916 |
| místo boje | Stellungsgefechte bei Zagwózdž westlich Stanislau |
| poznámka písařova | L.B. 14256 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-10, str. 3 |