| hodnost | Einj. Freiw. Korporal |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Hrubý |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Patzau, okr. Pilgram, Böhmen (správně Patzau, okr. Pilgram, česky Pacov, okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 30.9.1916 |
| místo boje | Stellungsgefechte bei Zagwózdž westlich Stanislau |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-10, str. 3 |