| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Koubalík |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Klenowitz, okr. Pisek, Böhmen (správně okr. Pisek, česky okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 18.10.1916 |
| místo boje | Stellungsgefechte bei Zagwózdž westlich Stanislau |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-09-10, str. 2 |