| hodnost | Einj. Freiw. Gefreiter |
| jméno | Gottlieb |
| příjmení | Simr |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Přibram, okr. Přibram, Böhmen (správně okr. Przibram, česky okr. Příbram) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 13.8.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Zagwózdž und bei Chryplin, Zakrzewce |
| poznámka písařova | L.B. 424 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-08, str. 16 |