| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Koubík |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Tejnoves, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.8.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Zagwózdž und bei Chryplin, Zakrzewce |
| poznámka písařova | L.B. 12813 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-08, str. 15 |