| hodnost | Einj. Freiw. Korporal |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Havlis |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Lutowa, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 12.8.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Zagwózdž |
| poznámka písařova | L.B. 9360 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-08, str. 7 |