| hodnost | Landsturm Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Polívka |
| datum narození | 1878 |
| domovská příslušnost | Řepín, okr. Mělník, Böhmen (správně okr. Melnik, česky okr. Mělník) |
| odvodní ročník | 1899 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 30.7.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Zagwózdž und bei Zakrzewce |
| poznámka písařova | Ldst. Rgt. 8. |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-08, str. 1 |