| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Josef |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Litohošt, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 28.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Hawrylak |
| poznámka písařova | L.B. 11914, kriegsgefangen Russland 10121/17 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07, str. 30 |