| hodnost | Ersatz Reservist |
| jméno | Anton |
| příjmení | Pejša |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Podhaje, okr. Selčan, Böhmen (správně okr. Seltschan, česky okr. Sedlčany) |
| odvodní ročník | 1910 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Hawrylak |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07, str. 29 |