| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Simon |
| příjmení | Nováček |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Mezhovi, okr. Klattau, Böhmen (správně okr. Klattau, česky okr. Klatovy) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 28.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Hawrylak |
| poznámka písařova | L.B. 4909, kriegsgefangen Russland V.L. 300409/18 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07, str. 29 |