| hodnost | Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Dihowitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1911 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Hawrylak |
| poznámka písařova | L.B. 279 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07, str. 22 |