| hodnost | Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Hák |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Těchoraz, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.7.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Tarnowica Polna |
| poznámka písařova | L.B. 14297 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07, str. 10 |