| hodnost | Infanterist |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Pleyer |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Pschisotin, okr. Kralowitz, Böhmen (správně okr. Kralowitz, česky okr. Královice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 7.7.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Bohorodyczyn und Tarnowica Polna |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07, str. 6 |