| hodnost | Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Žan |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Padot, okr. Rokycan, Böhmen (správně okr. Rokycan, česky okr. Rokycany) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.7.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Bohorodyczyn und Tarnowica Polna |
| poznámka písařova | L.B. 10983 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07, str. 6 |