| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Simon |
| příjmení | Bastař |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Bořikowitz, okr. Klattau, Böhmen (správně okr. Klattau, česky okr. Klatovy) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 22.7.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Bohorodyczyn und Tarnowica Polna |
| poznámka písařova | L.B. 4161 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07, str. 5 |