| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Josef |
| příjmení | Samec |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Buřice, okr. Klattau, Böhmen (správně okr. Klattau, česky okr. Klatovy) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.7.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Bohorodyczyn |
| poznámka písařova | L.B. 8194 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07, str. 2 |