| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Mathias |
| příjmení | Forman |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Rotaj, okr. Beneschau, Böhmen (správně okr. Beneschau, česky okr. Benešov) |
| odvodní ročník | 1912 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 2.7.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Tarnowica Polna |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-07, str. 1 |