| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Andreas |
| příjmení | Jiřina |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Zamysl, okr. Schüttenhofen, Böhmen (správně okr. Schüttenhofen, česky okr. Sušice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Hawrylak |
| poznámka písařova | L.B. 12489 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-06, str. 35 |