| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Karl |
| příjmení | Adam |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Milčín, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 28.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Hawrylak |
| poznámka písařova | L.B. 14205 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-06, str. 33 |