| hodnost | Korporal |
| jméno | Georg |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Hubyň, okr. Strakonitz, Böhmen (správně okr. Strakonitz, česky okr. Strakonice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Hawrylak |
| poznámka písařova | L.B. 1773 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-06, str. 33 |