| hodnost | Feldwebel Kadett Aspirant |
| jméno | Josef |
| příjmení | Simín |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Tušowitz, okr. Blatná, Böhmen (správně okr. Blatna, česky okr. Blatná) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 28.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Hawrylak |
| poznámka písařova | L.B. 54, kriegsgefangen Russland, 6541 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-06, str. 32 |