| hodnost | Zugsführer |
| jméno | Johann |
| příjmení | Paic |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | S. Grovanni di Sterna, okr. Parenzo, Istrien (správně okr. Parenzo, česky okr. Poreč) |
| odvodní ročník | 1912 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 28.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Hawrylak |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-06, str. 32 |