| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Šíma |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Pisek, okr. Pisek, Böhmen (správně Pisek, okr. Pisek, česky Písek, okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 12.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Horodnica |
| poznámka písařova | L.B. 8399 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-06, str. 30 |