| hodnost | Landsturm Pflichtiger |
| jméno | Severin |
| příjmení | Kozla |
| datum narození | 1897 |
| domovská příslušnost | Polšť, okr. Neuhaus, Böhmen (správně okr. Neuhaus, česky okr. Jindřichův Hradec) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 12.6.1916 |
| místo boje | Gefechte bei Horodnica |
| poznámka písařova | L.B. 11839 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-05-06, str. 27 |