| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Theodor |
| příjmení | Wagner |
| datum narození | 1875 |
| domovská příslušnost | M. Trübau, okr. M. Trübau, Mähren (správně okr. Mährisch Trübau, česky okr. Moravská Třebová) |
| odvodní ročník | 1896 |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | MGA II |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 20.7.1916-21.7.1916 |
| místo boje | Lipa-Peremyl |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-20-21, str. 14 |