| hodnost | Lst.Gefrt. |
| jméno | Karl |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1880 |
| domovská příslušnost | Jakubschowitz, okr. Wagstadt, Schlesien |
| odvodní ročník | 1901 |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 20.7.1916-21.7.1916 |
| místo boje | Lipa-Peremyl |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-20-21, str. 8 |