| hodnost | Lst.Inft. |
| jméno | Rudolf |
| příjmení | Simon |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Kukau, okr. Gablonz, Böhmen (správně okr. Gablonz, česky okr. Jablonec) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 20.7.1916-21.7.1916 |
| místo boje | Lipa-Peremyl |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-07-20-21, str. 6 |