| hodnost | Ldst.Inft. |
| jméno | Simon |
| příjmení | Dominik |
| datum narození | 1874 |
| domovská příslušnost | Lipnica, okr. Bochnia, Galizien (správně okr. Bochnia, česky okr. Bochnia) |
| odvodní ročník | 1897 |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 10.6.1916 |
| místo boje | Wojnica-Krasnoje |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-10, str. 48 |