| hodnost | Ldst.Inft. |
| jméno | Simeon? |
| příjmení | Czwartek |
| datum narození | 1874 |
| domovská příslušnost | Wola Radisowska, okr. Mislenicze, Galizien |
| odvodní ročník | 1894 |
| jednotka | 13. domobranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 10.6.1916 |
| místo boje | Wojnica-Krasnoje |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1916-06-10, str. 42 |