| hodnost | Ldst.Inft. |
| jméno | Johann |
| příjmení | Dvořak |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Mikulowitz, okr. Trebitsch, Mähren (správně Mikulowitz, okr. Trebitsch, česky Mikulovice, okr. Třebíč) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. polní setnina |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 18.2.1915 |
| místo boje | Repejö |
| poznámka písařova | 1914/194 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-02-II, str. 2 |