| hodnost | Infanterist |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Kozák |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Zdaslau, okr. Klattau, Böhmen (správně okr. Klattau, česky okr. Klatovy) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 7.11.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Rudka |
| poznámka písařova | L.B. 8032 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-10-26-11-17, str. 15 |