| hodnost | Infanterist |
| jméno | Cyrill |
| příjmení | Polívka |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Lednitz, okr. Kralowitz, Böhmen (správně okr. Kralowitz, česky okr. Královice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 7.11.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Rudka |
| poznámka písařova | L.B. 8776 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-10-26-11-17, str. 10 |