| hodnost | Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Hubenov, okr. Klattau, Böhmen (správně okr. Klattau, česky okr. Klatovy) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 1.11.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Rudka |
| poznámka písařova | Eingerückt 13474, L.B. 7866 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-10-26-11-17, str. 8 |