| hodnost | Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Buzice, okr. Blatna, Böhmen (správně okr. Blatna, česky okr. Blatná) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 31.10.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Rudka |
| poznámka písařova | L.B. 8194 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-10-26-11-17, str. 1 |