| hodnost | Infanterist |
| jméno | Anton |
| příjmení | Polívka |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Cetoraz, okr. Pilgram, Böhmen (správně Cetoraz, okr. Pilgram, česky Cetoraz, okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 7.10.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Karpilowka |
| poznámka písařova | L.B. 7451 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-26-10-25, str. 16 |