| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Maxa |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Chlum, okr. Wittingau, Böhmen (správně okr. Wittingau, česky okr. Třeboň) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 7.10.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Karpilowka |
| poznámka písařova | L.B. 7348 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-26-10-25, str. 15 |