| hodnost | Gfrt.t.Korpl. |
| jméno | Stanislav |
| příjmení | Polivka |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Saar, okr. Neustadtl, Mähren (správně Saar, okr. Neustadtl, česky Žďár nad Sázavou, okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. polní setnina |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 6.2.1915 |
| místo boje | Roskocz |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-02-I, str. 10 |