| hodnost | Infanterist |
| jméno | Anton |
| příjmení | Dvořák II. |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Jedlov, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 17.9.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Niemce |
| poznámka písařova | Eingerückt 9894/16, L.B. 7067 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-09-26-10-25, str. 14 |