| hodnost | Res. Korpl. t. Zgsf. |
| jméno | Cyrill |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Budischkowitz, okr. Datschitz, Mähren (správně Budischkowitz, okr. Datschitz, česky Budíškoviobec Dačice. o. Jindřichův Hradecce, okr. Dačice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. polní setnina |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 10.9.1914 |
| místo boje | Lukawica |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-08-11, str. 21 |