| hodnost | Gefreiter |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Heis |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Pohozná, okr. Klattau, Böhmen (správně okr. Klattau, česky okr. Klatovy) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 10.10.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Karpilowka |
| poznámka písařova | L.B. 3010 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-26-10-25, str. 7 |