| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Novotný |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Ctiboř, okr. Wlaschim, Böhmen (správně okr. Wlaschim, česky okr. Vlašim) |
| odvodní ročník | 1905 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 29.9.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Niemce |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-09-26-10-25, str. 4 |