| hodnost | Infanterist |
| jméno | Hermann |
| příjmení | Sicka |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Stadeln, okr. Schüttenhofen, Böhmen (správně okr. Schüttenhofen, česky okr. Sušice) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 11.10.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Karpilowka |
| poznámka písařova | Eingerückt 13474, L.B. 8202 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-09-26-10-25, str. 3 |