| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Řepa |
| datum narození | 1887 |
| domovská příslušnost | Chleba, okr. Beneschau, Böhmen (správně okr. Beneschau, česky okr. Benešov) |
| odvodní ročník | 1910 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 21.9.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Niemce |
| poznámka písařova | Eingerückt 9894/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-09-26-10-25, str. 1 |