| hodnost | Korporal tit. Zugsführer |
| jméno | Nicetas |
| příjmení | Jackov |
| datum narození | 1890 |
| domovská příslušnost | Ozydów, okr. Zloczów, Galizien (správně okr. Zloczow, česky okr. Золочів) |
| odvodní ročník | 1913 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 29.8.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Žabka |
| poznámka písařova | L.B. 460 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08-26-09-25, str. 16 |