| hodnost | Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Varvažov, okr. Pisek, Böhmen (správně okr. Pisek, česky okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 2.9.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Pelča |
| poznámka písařova | L.B. 4183, kriegsgefangen Russland, 6541 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08-26-09-25, str. 12 |