| hodnost | Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Žák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Böhmen |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 13.9.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Derasno |
| poznámka písařova | Eingerückt 9894/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-08-26-09-25, str. 5 |